טופס – בקשה לקביעת זכאות לתווי מזון לפי אמות מידה לחלוקת תלושי מזון

טפסים

لتعبئة النموذج يجب التسجيل للموقع أولا عبر الرابط https://basma.muni.il/ar/Account/Register

  • بإمكانكم كذلك تحميل ملف النموذج (بصفحة النماذج بجانب عنوان النموذج المطلوب عند شارة السهم للأسفل)
  • وتعبئته يدويا وإرساله لنا مع الملفات المطلوبة عبر الفاكس 046257703 أو الإيميل:  raedk.cpa@basma.muni.il

פרטי המבקש
המין
המצב האישי
המען
הישוב הרחוב מספר הבית מספר הדירה
האם בבעלותך דירת מגורים נוספת?
נא סמן במשבצת המתאימה את בחירתך:
(א) הצהרה על המבקש והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או 2020 או בחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי הבחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.
קרבה שם משפחה השם הפרטי גיל מס זהות העיסוק מקום העבודה הכנסה חודשית ברוטו ממוצעת (לשימוש המשרד)
1- המבקש/ת
2- בן/בת הזוג
3-
4-
5-
6-
7-
8-
9-
10-
(ב) מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף (א) לעיל יש לציין ממוצע חודשי לחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או 2020 או לחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי הבחירה שצוינה ברישה של סעיף 1. (אין למלא את אותן הכנסות שנכללו בהודעת השומה)
מקור סכום ש"ח
1- ביטוח לאומי
2- מענק זיקנה
3- פנסיה ממקום העבודה
4- קצבת שארים
5- קצבת נכות
6- שכר דירה*
7- מלגות
סה"כ
2. הצהרה
אני מצהיר כי: