1-)
  כל המסמכים , כולל תלושי השכר , או טופס
שנתי לשכר ,המוגשים על ידי לשנה הזו , ואני מוסר אותם באופן עצמי ,וחותם עליהם
באופן אישי ,הינם משקפים את הכנסתי האמיתית 
וגם היחידה אשר היתה לי אז , על פי התקנון לבקשת הנחה ממס הארנונה ברשויות
המקומיות ,שמתעדכנת ומתפרסמת ע"י משרד הפנים בכל שנה   .
2-)   אין לי
הכנסה  אחרת דאז , או קיצבה , או כל מקור
אחר  להכנסה דאז  .
3-)
  אני מצהיר עם חתימתי שבשנה שעברה –  כן / לא  היתה לאישתי  הכנסה או קיצבה דאז מכל מקור הכנסה  .
4-)
  אני מודע לכך שאם יתברר למועצה בכל רגע
או אמצעי , שהפרטים  והמסמכים אשר מסרתי
אותם חסרים או לא נכונים , המועצה רשאית שלא להעניק לי את ההנחה , ולדרוש ממני את
כל המסמכים האמיתיים דאז , וגם לבטל לי את ההנחה אם כבר עודכנה בטעות  .
5-)
  במכתבי זה , אני מתחייב שאם תוענק לי כל
הנחה על פי החוק , לשלם את היתרה בהקדם האפשרי , בתוך אותה שנה , אחרת אני מודע
שלמועצה ישנה זכות לבטל לי את ההנחה ,אם לא תוסדר יתרת החוב .   
ידוע
לי שלא תוענק לי הנחה לשנה זו, אם ישנה יתרת ארנונה משנים קודמות . 
הערות  :
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
לידיעתכם
.....ולטיפולכם  .
                                                                                                                                      חתימה