טופס להגשת תלונה לממונה תלונות
הציבור
פרטי
המתלונן/ת או תושב/ת שהתלונה מוגשת בשמו/שמה:
|
תואר
|
שם פרטי
|
שם משפחה
|
מס' זהות
|
|
|
|
|
|
|
|
|
רחוב
|
מספר בית
|
עיר
|
מיקוד
|
|
|
|
|
|
|
מספר טלפון
|
מספר טלפון נוסף
|
כתובת דואר אלקטרוני:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
תלונה
בשם אדם האחר ובהסכמתו:
|
תואר
|
שם פרטי
|
שם משפחה
|
מס' זהות
|
|
|
|
|
|
|
|
|
רחוב
|
מספר בית
|
עיר
|
מיקוד
|
|
|
|
|
|
|
מספר טלפון
|
מספר טלפון נוסף
|
כתובת דואר אלקטרוני:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
·
נא לצרף את הסכמת המתלונן – מסמכים/ייפוי
כוח
פרטי
התלונה
נגד
מי התלונה? ____________________________
נושא
התלונה ומהותה:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
תאריך
המקרה: ________________
פרטי
המקרה (ניתן לצרף מסמך) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
מה
נעשה עד עכשיו כדי לפתור את הבעיה והאם הייתה פניה למחלקה הרלוונטית? (נא לצרף
תיעוד):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
האם
הנושא נדון בבית משפט, בית דין או שבית המשפט או בית הדיון הכריע בו? כן / לא (סמן
בעיגול). פרט
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
סעד
מבוקש:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________
______________ _________ _______
שם פרטי ומשפחה מספר תעודת זהות תאריך חתימה
תלונה
בכתב יש להעביר אל ממונה תלונות הציבור בצירוף המסמכים הנלווים באחת מהדרכים
הבאות:
- במעטפה לידי מבקר המועצה.
- מכתב לכתובת: מבקר המועצה
וממונה תלונות הציבור, כפר ברטעה, ת.ד. 500, מיקוד 30023
- בפקס: 04-6257702
- בדוא"ל: mevaker@basma.muni.il
- בטופס מקוון דרך אתר המועצה: www.basma.muni.il
|
